Medicaid, des assureurs privés commencent à réduire les restrictions sur les médicaments onéreux contre l'hépatite C

Medicaid, des assureurs privés commencent à réduire les restrictions sur les médicaments onéreux contre l'hépatite C

Calling All Cars: Trap to Catch a Mailman / The Army Game / Murder in Room 9 (Mars 2019).

Anonim

Après des batailles juridiques et des efforts de lobbying, des dizaines de milliers de personnes atteintes d'hépatite C ont plus rapidement accès à des médicaments coûteux qui peuvent guérir cette maladie.

Les États qui ont limité l’accès aux médicaments par souci de prix exorbitants ont commencé à lever ces restrictions - beaucoup, sous la menace de poursuites judiciaires. Et les assureurs commerciaux tels que Anthem Inc. et United HealthCare font de même.

Le Massachusetts est le dernier État à décider que toute personne atteinte d'hépatite C couverte par son programme Medicaid sera admissible à la plus récente génération de médicaments antiviraux. Auparavant, les régimes de soins gérés desservant les membres de Medicaid limitaient souvent les médicaments, avec un prix catalogue allant jusqu'à 1 000 dollars la pilule ou plus, aux personnes atteintes d'une maladie hépatique avancée.

L’expansion fait suite à un procès intenté contre des pharmaciens par le procureur général du Massachusetts, qui a incité les entreprises à offrir à l’Etat des rabais plus importants sur les médicaments, les rendant plus abordables.

Au cours des derniers mois, la Floride, New York et le Delaware ont également élargi l'accès à leurs programmes Medicaid. Et en avril, un juge fédéral a jugé que l'État de Washington ne pouvait pas refuser les traitements des membres de Medicaid atteints d'hépatite C qui n'avaient pas encore développé de complications médicales graves.

"Je pense que l'écriture est sur le mur pour des politiques restrictives, et les plaignants sont susceptibles de l'emporter dans ces poursuites", a déclaré Nicholas Bagley, professeur de droit à l'Université du Michigan.

"Ce ne sont pas moi-même des médicaments avec des avantages marginaux; ce sont des remèdes réels. Bien que leur coût pose un énorme problème fiscal, la loi n'autorise pas les États à restreindre l'accès aux traitements médicalement nécessaires beaucoup."

Le problème pour les États qui lèvent des restrictions: comment compenser les dépenses liées à la couverture de milliers de patients qui peuvent maintenant se présenter pour un traitement contre l'hépatite C. "Nous voulons donner ces médicaments à tous ceux qui en ont besoin, mais avec les prix qu'ils commandent, quelque chose doit donner", a déclaré Matt Salo, directeur exécutif de l'Association nationale des directeurs de Medicaid. "Nous sommes à court de vannes d'échappement."

Les médicaments en question - Sovaldi et Harvoni de Gilead Sciences, Viekira Pak d’AbbVie Inc., et Zepatier de Merck & Co., entre autres - éliminent le virus de l’hépatite C plus de 90% du temps, un taux de guérison presque deux fois plus élevé que précédemment. thérapies. Le dernier entrant sur ce marché, Epeada de Gilead Sciences, a reçu l'approbation de la Food and Drug Administration la semaine dernière.

Mais avec un prix de vente de 54 600 dollars à 94 500 dollars pour un traitement de 12 semaines en moyenne, des dizaines d’États se sont montrés réticents face aux implications budgétaires et ont fourni les médicaments aux patients les plus malades.

Les assureurs privés ont emboîté le pas dans leurs plans collectif et individuel, mais beaucoup ont récemment annulé ces contrats, également menacés de poursuites judiciaires. Les projets Anthem Blue Cross et Blue Shield dans 14 États ont commencé discrètement à autoriser le traitement des personnes «à tous les stades de la fibrose» (cicatrisation du foie) en décembre, a confirmé la société dans un courrier électronique. Auparavant, les médicaments étaient limités aux patients atteints d'hépatite C présentant une fibrose sévère ou une cirrhose.

UnitedHealthcare a adopté la même politique à l’échelle nationale le 1er janvier, selon un courriel de la société. Après un accord juridique en mars avec le procureur général de New York à New York, sept assureurs commerciaux ont étendu les traitements contre l'hépatite C à des personnes qui n'ont pas encore développé de maladie grave du foie.

Entre-temps, en mars, après que le Congrès eut alloué des fonds supplémentaires, le ministère des Anciens Combattants a déclaré qu’il traiterait toute personne dans son système de santé de l’hépatite C, quel que soit le stade de la maladie.

L'assurance-maladie a adopté une politique similaire après avoir reconnu que les directives médicales recommandaient que tous les patients atteints d'hépatite C reçoivent des soins, à quelques exceptions près.

Bien que les coûts initiaux pour couvrir un plus grand nombre de personnes atteintes d'hépatite C puissent être énormes, des économies significatives sont possibles à long terme, car la transmission des infections est réduite et les complications telles que l'insuffisance hépatique, le cancer et les maladies rénales sont évitées.

"Je suis tellement heureuse: avoir cette chance de devenir en bonne santé est incroyable", a déclaré Vickie Goldstein, 57 ans, de Delray Beach, en Floride, atteinte d'hépatite C depuis 2003 et qui prend maintenant Viekira Pak. Son plan de prise en charge Medicaid plus tôt avait refusé l'accès au motif qu'elle n'était pas assez malade.

L'expérience de Goldstein a figuré en bonne place dans l'affaire judiciaire en Floride. Le programme Medicaid de l'État a été mis en place après que le programme national de droit de la santé et les défenseurs locaux ont présenté une lettre de demande.

Des négociations en vue d'un règlement sont également en cours dans l'Indiana, où l'American Civil Liberties Union a intenté un recours collectif. Et le programme Medicaid de Pennsylvanie envisage d'adopter de nouvelles normes après que son comité de pharmacie et de thérapeutique ait recommandé en mai que tous les patients atteints d'hépatite C reçoivent un traitement. Le Connecticut a adopté de nouvelles politiques élargissant l’accès aux médicaments l’année dernière.

À l’échelle nationale, au moins 3, 5 millions de personnes seraient atteintes de l’hépatite C, bien que la moitié d’entre elles ne le savent pas. Les trois quarts sont des baby-boomers qui ont probablement été contaminés par du sang contaminé (l'approvisionnement en sang n'a pas été testé pour ce virus avant 1992), l'usage de drogues injectables ou le sexe. Environ 1 million de personnes seraient couvertes par Medicaid, un programme commun entre les États et le gouvernement fédéral pour les pauvres.

Selon la loi, Medicaid et Medicare sont tenus de couvrir les traitements médicalement nécessaires; ils ne peuvent pas exclure toute une classe de médicaments qui se sont avérés efficaces pour des considérations de coût seulement. Les assureurs commerciaux acceptent généralement de fournir tous les soins médicalement nécessaires.

La communauté médicale s'accorde à dire que les nouveaux traitements contre l'hépatite C répondent à cette norme. Leurs avantages s’appliquent même aux personnes qui n’ont pas encore développé de maladie grave du foie, selon les directives de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie et de la Société américaine des maladies infectieuses.

"Je n'ai jamais rencontré un collègue qui s'est interrogé sur la sagesse de traiter tout le monde", a déclaré le Dr John Scott, directeur de la clinique du foie au Harborview Medical Center de Seattle et membre du comité qui a rédigé les lignes directrices.

En novembre dernier, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont publié un bulletin visant à clarifier la situation juridique. Un médicament pour une maladie spécifique peut être refusé uniquement si "le médicament exclu n'a pas un avantage thérapeutique significatif sur le plan clinique en termes de sécurité, d'efficacité ou de résultats cliniques", écrit-il.

Le prix des médicaments devrait diminuer au fur et à mesure que de nouvelles thérapies seront mises sur le marché, ce qui accroît la concurrence, a noté la CMS. Selon Kevin Costello, directeur du contentieux au Center for Health Law de la Harvard Law School, Gilead Sciences a déclaré que les remises moyennes étaient d'environ 46% supérieures au prix de la vignette, mais les remises pourraient être encore plus élevées. & Innovation politique.

Les États tentent d'utiliser leur pouvoir de négociation pour forcer des concessions. Le Massachusetts a réussi à le faire la semaine dernière, lorsque Gilead et Bristol-Myers Squibb ont accepté de fournir des rabais plus importants, répondant à la menace de poursuite du procureur général. L'étendue des rabais n'a pas été divulguée. Mais la baisse des prix des médicaments signifiera que davantage de patients auront accès, a déclaré le procureur général Maura Healey.

L'Administrateur par intérim de la CMS, Andy Slavitt, a saisi cette occasion pour dénoncer le prix élevé des médicaments contre l'hépatite C et exhorter "les fabricants et les prestataires de services pharmaceutiques à continuer de trouver des moyens innovants pour rendre les programmes Medicaid et les bénéficiaires accessibles."

Le centre de Costello a joué un rôle clé dans les poursuites judiciaires dans l'État de Washington et au Delaware et prévoit de mener des actions similaires ailleurs. "Nous recherchons une solution à 50 Etats", a-t-il déclaré.

Ayant perdu devant la justice, les responsables de Washington Medicaid tentent maintenant de déterminer combien de patients pourraient se manifester et combien l'Etat peut espérer payer pour des médicaments contre l'hépatite C.

Anthony Slack, âgé de 63 ans, est un ancien toxicomane handicapé par l'arthrite dégénérative et a reçu un diagnostic d'hépatite C en 1998. Il est sur une liste d'attente pour un traitement à la clinique hépatite et hépatique Harborview à Seattle.

"Ils ont dit que mon foie n'était pas suffisamment marqué et que je n'étais pas assez malade pour prendre les médicaments", a déclaré Slack lors d'un entretien téléphonique. "J'ai fait appel et ils m'ont quand même refusé. Je n'abandonnerai pas: c'est de ma vie que nous parlons."

Amy Blondin, porte-parole de l’Autorité de santé de l’État de Washington, a déclaré qu’une priorité serait de fournir une thérapie aux personnes, comme Slack, qui ont interjeté appel.

"La clinique a dit que je devrais les entendre bientôt, et cela m'a fait sentir très bien", a déclaré Slack. "J'essaie de garder l'espoir en vie."